据2006年全国第2次残疾人抽样调查结果分析显示,我国共有听力残疾人数2780万,占总残疾人数的33%,已成为仅次于肢体残疾的第2大致残原因。其中遗传因素是引起耳聋的最主要原因,70%的遗传性耳聋是以耳聋为唯一症状,不伴有其它临床表现或疾病的非综合征性耳聋。GJB2基因突变导致的耳聋在遗传性耳聋中占有很大的比例,约50%先天性耳聋与之相关。基因概述GJB2基因是最常见的耳聋基因,定位于人染色体13q11-12,编码缝隙连接蛋白26(connexin26,Cx26),DNA全长4804bp,编码区678bp,含两个外显子,其中编码区位于下游外显子,编码Cx26,含226个氨基酸,是组成缝隙连接蛋白大家族的一员。有研究表明,约有50%的常染色体隐性遗传性非综合征性耳聋的发生与connexin蛋白表达的GJB2基因突变有关。GJB2基因的突变能引起常染色体显性遗传和隐性遗传的听力下降,听力下降以高频为主累及全频的非进行性听力障碍为特征,且听力损失以重度和极重度为主。目前GJB2突变有100多个位点,变异方式有错义突变、无义突变、框移突变等。在不同种族中GJB2基因的突变位点不同,我国有四种常见位点235delC,299-300delAT,176-191del,35delG。potential,EP)的维持EP由耳蜗内正常的钾离子循环及代谢保持,正常耳蜗毛细胞内的静息电位值大约为-60mV,耳蜗内电位与其形成在耳蜗毛细胞纤毛的内外侧绝对电位差约为+140mV,构成耳蜗内所有生物电及声-电转换功能主要驱动力,即“电源”。钾循环对于维持内外淋巴液之间钾离子浓度差至关重要,钾循环障碍时EP可出现改变,EP实际上是钾离子的平衡电位,正常耳蜗功能与耳蜗中钾离子循环密切相关[1]。1.3EP降低导致耳蜗电位改变耳蜗电位包括耳蜗微音电位(cochleamicrophonics,CM)、总和电位(summatingpotential,SP)、复合动作电位(compoundactionpotiential,CAP),分别反映外毛细胞功能、内毛细胞功能状态及耳蜗传入通路功能状态。当钾循环障碍时,EP下降,耳蜗“电源”关闭,毛细胞表皮板两侧的电势差降低,导致各项耳蜗内电活动出现问题,直接引起外毛细胞功能下降及CM、SP、CAP等耳蜗电位改变[1]。1.4钾循环障碍引起耳蜗其他微环境改变耳蜗微环境对于维持耳蜗正常功能至关重要,其稳定主要由钾循环、钙循环及谷氨酸-谷氨酰胺循环共同维持。耳蜗毛细胞顶部纤毛处于中阶的内淋巴中,合适的微环境对于发挥外毛细胞正常的生理功能具有重要意义[1]。2.GJB2基因突变直接导致耳蜗主动放大作用障碍在耳蜗支持细胞中,Cx26与Cx30为最主要的缝隙连接蛋白,参与维持耳蜗中钾循环等正常生理功能;两种缝隙连接蛋白在耳蜗内的分布既有差异又有重叠,有研究表明EP下降是Cx30敲除小鼠的主要致聋机制,而小鼠敲除Cx26后全聋时,EP仍可保持较高水平,因此有观点认为EP下降并非完全是GJB2基因突变的致病机制,应该是耳蜗外毛细胞主动放大功能障碍,但具体机制尚待研究[1]。致病性分析及遗传咨询GJB2基因突变是非综合征型语前聋的致病基因,以常染色体隐性遗传为主,显性遗传多见于散发病例/家系报道。▶▶常染色体隐性遗传:GJB2基因是导致中国人群第一致聋基因,携带者通常听力正常,听力筛查阴性,其父母听力也正常的。在婚配时,如遇到GJB2基因突变的携带者,即有可能生育耳聋患者,概率为25%。所以尽早进行产前遗传咨询可在一定程度上避免耳聋患儿的出生。对于c.109G>A位点,因其临床表型变异度较大,外显率不确定,不建议对该位点进行产前诊断。▶▶常染色体显性遗传:通常患者的父母也是聋哑人,家族史很少为阴性。也有小部分比例患者为新生变异致病,建议对先证者父母进行听力测定和分子遗传学检测。对于常染色体显性遗传方式的患者,有50%的概率遗传给后代,为避免耳聋患儿的出生,可尽早进行产前咨询。对于GJB2基因检测常见的检测位点:疾病治疗目前为止,通过植入人工耳蜗,可在一定程度上帮助患者达到听力需求。GJB2基因负责编码膜缝隙连接蛋白26(Cx26)。Cx26该通道对信号转导和物质交换起着重要作用,也是电解质、第二信使等物质在细胞间传递的重要通道,缝隙连接蛋白通道的异常可以导致耳蜗毛细胞损伤,影响听力,但由于该基因缺陷所导致病变部位仅涉及内耳毛细胞突触前结构,仍有大量螺旋神经节细胞,从而证实GJB2基因突变对螺旋神经节神经元的完整性几乎不产生影响。因而预测人工耳蜗植入效果良好,并且已有大量文献报道对于GJB2基因突变人群,植入人工耳蜗术后言语康复效果很好[2,3]。案例分享基本信息:男就诊时30岁临床信息:患者自幼听力下降,感音神经性听力损失(极重度,双耳)检测项目:遗传性耳聋检测包(含线粒体)经过检测,发现GJB2基因:c.235delC/c.299_300del,ACMG评级为致病/致病。相关疾病为相关疾病:Bart-Pumphrey综合征(AD)、耳聋,常染色体显性遗传,3A型(AD)、耳聋,常染色体隐性遗传,1A型(AR;DD)、高起性鱼鳞病伴耳聋(AD)、角膜炎-鱼鳞病-耳聋综合征(AD)、掌跖角皮病伴耳聋(AD)、Vohwinkel综合征(AD)。患者有两个变异位点,一条来自于父亲,另一条来自于母亲,因患者父母无耳聋症状,结合AR遗传方式,推断患者为复合杂合变异,结合临床表型,诊断患者为耳聋,常染色体隐性遗传,1A型。发育不良;指甲发育不良;趾甲营养不良;绒毛;无神经节性巨结肠;口腔白斑;骨成熟延迟;骨质溶解;鳞状细胞癌;婴儿期发病;身材矮小;偏瘫/轻偏瘫;头皮瘢痕性脱发;复发性细菌性皮肤感染;泛发性角化过度;皮肤鳞状上皮细胞癌;鱼鳞病;毛发稀疏;指甲营养不良;红斑;严重的全面性发育迟缓;角膜新生血管;点状角膜炎;斑疹;疏眉;眉毛发育不全;角膜糜烂;皮肤溃疡;睫毛稀疏/无睫毛;尖状角化过度;手掌和脚底不同程度受累;疤痕性脱发;就分子水平而言,KID综合征和HID综合征是一样的;b)遗传方式:常染色体显性遗传(AD)。5.角膜炎-鱼鳞病-耳聋综合征(OMIM:148210)a)可能出现的临床表型:隐睾;沟裂舌;感音神经性耳聋;角膜炎;复发性角膜糜烂;睫毛异常;进行性视力下降;眉毛稀疏;角膜瘢痕;畏光;失明;睫毛稀疏;龋齿;牙齿萌出延迟;角化过度;少汗症;掌跖角化症;荨麻疹;干燥性角结膜炎;倒睫;智力残疾;腱反射减低;小脑发育不全;关节炎;脱发;高弓足;趾甲发育不良;指甲发育不良;趾甲营养不良;甲发育不良;绒毛;无神经节性巨结肠;口腔白斑;骨成熟延迟;骨质溶解;鳞状细胞癌;肘屈曲挛缩;身材矮小;偏瘫/轻偏瘫;复发性细菌性皮肤感染;泛发性角化过度;膝关节屈曲挛缩;皮肤鳞状上皮细胞癌;鱼鳞病;毛发稀疏;指甲营养不良;甲营养不良;红斑;严重的全面性发育迟缓;角膜基质异常;角膜新生血管;斑疹;角膜溃疡;眉毛发育不全;角膜糜烂;皮肤溃疡;浅层和深层角膜基质血管化伴瘢痕;角膜缘干细胞不足;眼睑增厚和角质化;头皮毛发稀少;先天性红斑角皮病;轻度层板状鱼鳞病;跟腱紧;KID指角膜炎、鱼鳞病和耳聋的缩写;出生时发病;复发性皮肤真菌病;b)遗传方式:常染色体显性遗传(AD)。6.掌跖角皮病伴耳聋(OMIM:148350)a)可能出现的临床表型:听力障碍;感音神经性耳聋;掌跖角化;掌跖角化症;高频听均损失(缓慢发展)(幼儿期开始);b)遗传方式:常染色体显性遗传(AD)。7.Vohwinkel综合征(OMIM:124500)a)可能出现的临床表型:低促性腺激素性性腺功能减退症;腭裂;听力障碍;感音神经性耳聋;自发性肢体离断;脱发;脊髓异常;骨质溶解;手的自发性离断;蜂窝状掌跖角化;鱼鳞病;趾甲异常;羊膜带狭窄环;认知障碍;自伤行为;丘疹;轻度丘疹性角化病;蜂巢状角化病;海星样肢端角化病(指关节);手指圆形收缩(假阿洪病);b)遗传方式:常染色体显性遗传(AD)。二代测序和一代验证结果
喉裂开术图1 左声带中段癌肿图2 右声带癌肿侵及前连合与对侧声带前端图3 手术切口图4 用圆锯于中线锯开甲状软骨图5 进入喉腔检查癌肿范围图6 沿甲状软骨内壁剥离癌肿图7 将癌肿及其周围正常组织切除图8 用带塑料管之水囊压迫喉腔下端用粗丝线自创口引出,固定图9 将甲状软骨中央部分切除,减少复发(图示癌肿切除范围)[适应证]早期声带瘤,如病变局限于一侧声带的中段,前端未侵及前连合,后部未波及声突,声带运动正常者(图1),可作喉裂开术。术后虽发声沙哑,尚能一般谈话,呼吸和饮食亦无妨碍,其五年生存率与采用放射疗法相似,均可达90%以上。若癌肿部位已达前连合处或甚至超过前连合侵及对侧声带(图2),常规的喉裂开术已不适应,可选用前连合喉裂开术。[手术器械]除一般外科器械外,宜备有喉裂开术的甲状软骨拉钩和电动圆锯。[手术准备]术前要详细作喉镜检查,并摄喉侧位x线片,确定癌肿的部位、声带的活动情况以及声门下区有无癌肿侵及。应作活检,若未经活检证实,不可轻易手术。[麻醉]可采用局麻及全麻。但局麻容易引起手术时刺激性咳嗽,容易出血,使手术发生困难。因此亦可用气管内插管全麻,待喉部裂开后,再在气管第3~4环作造口,将气管插管下移,并将插管上的气囊妥善充气,堵塞气管上段,避免术时血液流入下呼吸道,使手术能安全进行。[手术方法]仰卧位,肩稍垫高,头两侧用沙袋固定。手术方法分为常规喉裂开术和前连合喉裂开术两种。(一)常规喉裂开术1.切口 自舌骨向下至近胸骨处作一颈中线切口,切开皮肤,皮下组织,直达甲状软骨、环状软骨。并分离舌骨下诸肌,切断甲状腺峡部,暴露气管上段(图3)。2.切开甲状软骨 自甲状软骨上缘中线向下切开甲状软骨,如甲状软骨已骨化过硬不易切开时,可使用电动圆锯(图4)。3.切开粘膜,进入喉腔 沿中线切开粘膜,进入喉腔后,应对喉腔两壁进行细致检查,再次查明癌肿范围,以视能否行喉裂开术。如检查中发现与术前的估计不符,应该根据术中情况改变手术计划(图5)。4.切开气管,将插管移至气管切口处 为了手术中便于观察,此时应切开气管上段,将气管插管自口腔拔出,并移置于气管上段的气管切口内,同时将气管插管的气囊充气,以免血液下流,如堵塞还不够严密,也可将声门下区用纱条填紧,以确保下呼吸道通畅。亦可于术前先作好气管切开术。5.切除癌肿 将病侧声带自甲状软骨切开处作沿软骨钝性剥离(图6)。向上超过声带,向下达到环状软骨,向后应包括部分杓状软骨的声带突,最好能达到癌肿周围正常组织近1cm的安全边缘,用一弯剪将癌肿沿安全边缘作整块剪除(图7)。如出血较多,可用纱布填塞止血,同时检查切除之组织,是否有足够的安全边缘,必要时可行冰冻快速切片检查。如发现可疑之处,可及时扩大手术范围,以提高疗效。6.止血 压迫数分钟后,取出纱布,检查有无出血点。此时常可见创面上部有一动脉性出血(来自喉上动脉),应加结扎止血。在闭合喉腔前,要详细检查有无出血处,并可采用橡皮指套两层作一水囊,扎在细塑料管上,将此管通过喉腔自鼻孔引出,水囊则留在喉腔内,注入水液,使其膨胀,起到压迫喉腔之用,下端用一粗线自创口穿出,固定于颈部(图8)。7.缝合切口 甲状软骨不需缝合,只要缝合软骨膜,将两边的舌骨下肌肉和皮下组织缝合即可,最后缝合皮肤。8.拔出气管插管 拔出气管插管,换上一个气管套管。(二)前连合喉裂开术 对于癌肿达到前连合成超过前连合侵及对侧声带前端时,可用此术。其法如下:1.切口 同上法。2.切开甲状软骨 切开甲状软骨时最好使用电动圆锯,切口应偏向对侧,以便切开粘膜进入喉腔时可以包括对侧声带前端的一部分。亦有认为声带前端的前连合韧带,直接附着于甲状软骨前部,为了手术比较彻底,可将甲状软骨近中线处之软骨两边各切除一条(图9),以减少复发。3.切开粘膜 切开粘膜时,应从对侧进入喉腔,并包括对侧声带前端的一部分。若切除不够,日后可能复发;切除过多,则可引起喉狭窄,故术时应该特别谨慎。4.其他的步骤和上法相同。[注意事项]1.切开皮肤时可以直接切到甲状软骨,对皮下组织肌肉等不必进行分离。因分离后会影响甲状软骨营养,有可能发生感染或部分坏死。2.切开甲状软骨时不要将软骨切碎,以免影响喉腔。3.作常规喉裂开术锯开甲状软骨时,应保持中线,使术后的喉腔基本保持原来大小。4.若癌肿侵入组织较深,从软骨内切除声带及其周围组织还不够安全时,可将甲状软骨外软骨膜和软骨剥离,使部分软骨和癌肿一并切除。但切除侧的甲状软骨必须留一个框缘,以作支撑,不然喉腔会压缩和狭窄。5.癌肿切除时,应于剥离后在明视下将它整块剪除(不要剪碎)。对近声带前端处更应注意,此处易将肿瘤残留,影响治愈。6.术后出血 术中彻底止血和使用水囊压迫是保证不出血的重要措施。如术后发生出血,应该将喉腔重新打开,进行止血,并应再用水囊加压,或用碘仿纱条填紧,以免再度出血。7.肺部感染 术中如有过多血液流入下呼吸道,易引起肺部感染,所以术中要堵塞气管上段,以防血液流下,并应适当使用抗生素。[术后处理]1.术后第2d进流质或半流质饮食。2.注意病人的呼吸和出血情况,术后第3d可将水囊内水放出,从鼻孔中拔出水囊。3.术后2周将气管套管堵塞,拔去气管套管。
门诊经常能遇到鼻塞、流涕的患者抱怨自己“天天伤风感冒”。其实,这不一定是感冒,而是过敏性鼻炎在作祟。过敏性鼻炎一般被分为常年性或持续性和季节性或间歇性。从严格意义上讲,过敏性鼻炎目前是无法治愈的。但只要防治得当,还是可以控制的。过敏性鼻炎的治疗主要包括避免与过敏原接触、药物治疗和免疫治疗三方面。 主要的过敏原有哪些? 尽管过敏性鼻炎的确切发病机制并不清楚,但有一点可以肯定,如果人体不吸入过敏原,那么就不会发病。因此,避免或减少与过敏原接触对于预防过敏性鼻炎至关重要。在家中最主要的过敏原是尘螨、霉菌、宠物和昆虫等。尘螨以人的皮屑为食,因而在与人体密切接触的床上用品、内衣上,尘螨及其排泄物较多,而这些又是导致常年性过敏性鼻炎最主要的过敏原。其次家养宠物,如猫、狗、鸟和其他恒温动物的皮屑和唾液中也都含有致敏物质。另外,在潮湿、温暖、通气不良的居室环境中易生长的霉菌及多种昆虫,包括蟋蟀、苍蝇、飞蛾,特别是蟑螂的排泄物都是重要的过敏原。 家中如何减少过敏原? 首先,全面彻底地清洁房间是减少过敏原的最好途径。如及时清除卧室内的书报;待衣物干燥后再收藏;加强室内通风,使用有效的排气设备;经常清洁家俱表面及家俱、电视机、沙发、冰箱背后的灰尘;为减少居室空气中的粉尘颗粒,还可尽量使用高效颗粒过滤器或其他空气过滤设备;对于有过敏性鼻炎患者的家庭来说最好不用地毯,即使使用,也应使用可清洗的地毯。 其次,床垫、窗帘、沙发套、枕头及被褥、地毯都是尘螨生长的好地方,可定期在热水(≥55摄氏度)中清洗,因为尘螨在一定的温度下可被杀死;当然也可以使用防过敏原的床上用品。 第三,在有过敏性患者的家中应避免饲养宠物,若一定要养宠物的话,尽量不选择猫,而选择狗,尽量避免宠物进入卧室,坚持每周一次为宠物洗澡也有助于减少宠物所携带的过敏原;当然妥善管理储存好食物可有效地遏制蟑螂的繁殖;减少居室内植物的生长,也是防止霉菌繁殖的有效手段。 如何躲避户外过敏原? 户外的过敏原一年四季中都可能存在。比如春天的香樟树、杨树、桦树和橡树;秋天的多种植物花粉都是重要的过敏原。我们经常能遇到这样的患者,他们每年都有规律地在某一季节出现过敏性鼻炎症状,而季节一过症状明显减轻或者消失。这往往是季节性过敏性鼻炎,常见的过敏原就是花粉。 花粉多有季节性,当空气中花粉含量高时(早晨5点到10点是花粉高峰时间;有风的天气,空气中花粉的浓度也相应较高),应尽量多地留在室内,并关闭门窗,减少户外活动,或使用空调或减少开窗次数,尽量用空气过滤器等方法;通常情况下花粉易积聚于人的头发和衣服上,外出回家后采用淋浴可去除身体上的过敏原;洗衣后用干燥机干燥而避免在外面晒干;到户外活动,佩戴口罩对防病也会有一定的帮助。 另外,环境中的刺激物如:香烟烟雾、香水、化妆品、香皂、洗发水等都可引起类似于过敏性鼻炎的鼻部症状,也可使过敏性鼻炎症状加重,因此应尽量避免与这些物质的接触。 其实过敏性鼻炎是人体对环境中过敏原的防御反应,喷嚏和流涕可将过敏原排除体外,鼻塞可减少过敏原的吸入。若能避免与过敏原接触,过敏性鼻炎自然不会发作。故对过敏性鼻炎的患者来讲,避免与过敏原接触是治疗的第一步,也是最重要的一步。对于病情较轻的患者,有时单纯采用避免接触过敏原的方法即可控制本病,但当单纯采用这种方法难以奏效时,应积极到正规医院,请专科医生诊治,考虑采用药物治疗和免疫治疗的方法。